群馬大学医学部附属病院に対する診察予約申込書、
診療情報提供書及び診療経過報告願書について(案)

各医療機関と群大病院の連携を図り、群大病院病診連携室を窓口として患者紹介及び診療経過報告をスムースに行うためのものである。

【診察予約申込書】
〇各医療機関より群大病院へ患者を紹介する際に使用する。
〇各医療機関より診察予約申込書がFAXにて届いた時点でカルテを作成し、
  予約を入れることにより、従来の方式に比べて患者が群大病院へ行ってからの
  待ち時間を短縮できる。   

[手順]
1. 診察予約申込書に必要事項を記入し、群大病院病診連携室宛に
   FAX(027−220−7777)する。   
2. 群大病院病診連携室より、予約日時・診療科等について紹介した医療機関へ
   連絡される(原則として1時間以内。遅くとも翌日までには確実に返事を行う)。
   この時点で群大病院での紹介患者のカルテが作成される。
3. 医療機関は、群大病院より指定された予約日時・診療科について患者へ連絡し、
   診療情報提供書を患者に渡す。
   (注)紹介時に医師を指定しても出張等により、変更される場合がある。
4.患者は群大病院に来院の際に、保険証とともに診療情報提供書を初診受付窓口
   (F番・G番)に提出して、即時初診カルテを受け取り、各診療科で受診する。  

◆群馬大学医学部附属病院診療予約◆
様式.1
PDF版

※ワード版をご利用希望される方は、医師会事務局までご連絡ください。
of_shibu@mail.gunma.med.or.jp

【診療経過報告願書】
○ 何らかの都合により、群大病院から診療の経過報告が成されていない場合には、
  各医療機関は患者情報を把握するために、本書を使用して群大病院に報告を
  要求する。
○ 原則として群大病院では、各医療機関から患者紹介があった場合、
  その患者の経過について紹介いただいた医療機関へ報告すること。  
[手順]
1. 診療経過報告願書に必要事項を記入し、群大病院病診連携室へ
   FAX(027−220−7777)する。
2.群大病院より「診療情報提供書」にて患者の経過報告(概要)がFAXされる。
3.更に詳しい内容が知りたい場合には、「診療情報提供書」に記載される担当医へ
  連絡する。

◆群馬大学医学部附属病院経過報告依頼書◆
様式.3  
PDF版

※ワード版をご利用希望される方は、医師会事務局までご連絡ください。
of_shibu@mail.gunma.med.or.jp

■ 流 れ 図 ■